朱杰：DRG来了，临床路径还会远吗？
e医疗专栏作家：朱杰
医渡云高级产品总监
2017年的萧瑟秋风之中，全国各大城市陆续完成了今年以“药品价格零加成”为主要内容的医改政策落实，而三个全国试点城市（地区）已经紧锣密鼓地开始准备“DRG支付”改革推进。由此而来的种种业务需求，让医院信息部门在价格目录调整、医保接口升级、数据集中上报、临床路径监控、DRG数据分析等信息系统改造任务中忙得不亦乐乎。
回头看看新医改8年的步伐
这份忙碌恐怕不会随着年终的到来而告一段落
用丘吉尔的一句话来形容
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这不是结束，甚至不是结束的开始，仅仅是开始的结束。
2009年公立医院最早落实的新医改政策是“绩效考核”和“质量管理”两个主题，而“临床路径管理”作为重要的管理切入点被纳入公立医院日常管理的重要手段。后续席卷全国的电子病历系统“爆发”也最早源于“临床路径管理”的业务需求。颇为吊诡的是：到了2013年全国三级医院的（住院）电子病历系统使用普及率已经超过69%，而临床路径系统普及率不到37%。临床路径管理在医院内落地的举步维艰由此可见一斑。
这个尴尬局面今天还在延续，从各个医院统计上报卫计委的临床路径管理指标上就可看出端倪。通用指标是：路径开展条数、入径率、覆盖率、变异率等等，总而言之就是说“这件事情我做了”；至于应用临床路径之后在质量、效率上的改进评价仅仅出现在专业人员的研究性论文见诸各种专业期刊，“这件事情做的效果如何”……嗯，小范围印证还不错吧。
多年来临床路径都是被当作一个临床质量工具来使用的，但是我们知道从卫生经济学上来说，“一切抛开效率指标地谈质量目标都是耍流氓”。临床路径的效率验证何在？不要说在取消药品加成之前，医院对药品收入比例的内在依赖性；就是在大面积收费定价调整后的今天在，对于临床路径本身以及路径监控之下的病例时间、费用效率评价仍然普遍缺乏参照体系。
没了效率验证的根基，临床路径成了任人打扮的小姑娘，一方面有医疗机构管理层“百分百入径率”的高歌猛进，另外一方面有临床医生“哀鸿一片”的抱怨和抵制——这个局面一直到DRG控费管理出现，才终于峰回路转。
首 先
DRG在“诊断+手术”的双维度病种划分基础上，加入了并发症、患者年龄等风险影响因素，细化了原有的病种分组。对于临床路径制定的颗粒度给出了参照。由于不同DRG分组之间的治疗成本和时间有统计性显著差异，无论如何不应该适用于同一种临床路径。
其 次
DRG在实际使用中都会根据本地区历史数据做权重和住院时间、住院费用测算，这就给区域内所有医疗机构建立了一个有参照意义的标杆体系。以前纯粹来源于专家意见的临床路径制定，有了一个外在的可量化验证指标。至少在目标住院费用、费用结构和住院天数上给出了约束。
第 三
DRG的医保支付已经在路上了，医院以临床路径手段应对DRG支付限制，让临床路径的落实有了真金白银的利益驱动。这下，动力问题也解决了。
那么，这个能够给予临床路径“目的、约束、动力”的DRG本尊如何落地呢？说来惭愧，竟然依赖于最古老的医院信息系统“病案首页”。2016年6月27日，国家卫计委发布了《住院病案首页数据填写质量规范》，从这一版《规范》开始，诊断和手术编码这件事情将不会是医学统计的专用工具，而会成为医院管理者不得不依靠的管理基线；将不再是病案室编码员个人的工作责任而是整个医院临床部门规范化运行的体现；将不会是仅仅存在于病案统计上报系统的原生数据，而是贯穿专科电子病历系统一系列临床数据和算法和衍生数据。
从九十年代军队医院用286计算机完成首页数据汇总开始，到今天首页编码工作电子化三十年，首页数据质量到底怎么样到了见真章的时刻了。往远了不说，诊断编码靠得住吗？下一次，我们就来聊聊诊断手术编码的事情吧。
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文章来源：e医疗2017年第5期
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